überblick
Details zur Erkrankung
Spondylolyse
Eine häufig in der Bevölkerung vorkommende feine Frakturlinie im hinteren Teil des Wirbelkörpers, meistens L5, seltener L4. Im Allgemeinen erleiden 6% der Bevölkerung zu einem Zeitpunkt diese Fraktur, wobei Hobby- und Leistungssportler wesentlich häufiger betroffen sind1. Insbesondere Sportarten mit starke Beugungsbewegungen der Lendenwirbelsäule sind betroffen. Die besondere Anatomie der unteren Lendenwirbelkörper, (zwischen L4 und S1 ist die meiste lordotische Krümmung der Lendenwirbelsäule vorhanden) führt zu besonders starken Belastungen im Wirbelbogen von L5 und auch L4 vor allem bei dem nach hinten Beugen und auch Rotationsbewegungen der Lendenwirbelsäule. Die individuell verschiedene Neigung des Sakrums (PI Winkel) hat einen wesentlichen Einfluss auf die Kräfte, welche auf den Wirbelbogen von L5 und L4 einwirken. Abbildung 2 zeigt die grosse Streubreite des PI Wertes in der Bevölkerung7. Es konnte gezeigt werden, dass Menschen mit höherem PI Werten anfälliger sind eine Spondylolyse zu erleiden3. Wie erwähnt tritt diese typische Spondylolyse meist ein Jugendlichen und Erwachsenen auf, betrifft in den allermeisten Fällen L5, die Frakturlinie ist meist auf beiden Seiten des Wirbelbogens vorhanden und der PI Wert des Betroffenen ist meist im höheren Normbereich angesiedelt. Abzugrenzen davon ist eine atypische Spondylolyse, welche meist jüngere Kinder betrifft, oft ein anderes Segment als L5 betrifft, die Fraktur ist oft einseitig und der PI Wert ist niedriger5. In diesen Fällen ist nach einer zu Grunde liegenden Ursache zu suchen, wie beispielsweise Anlagestörungen des Wirbelkanals oder auch des Rückenmarks. Wie weiter unten zu lesen ist, heilt eine Spondylolyse in den meisten Fällen von allein aus. In einigen Fällen kann jedoch eine Instabilität entstehen, wobei der Wirbelkörper auf dem darunterliegenden nach vorne zu gleiten beginnt. Dieses Phänomen wird Spondylolisthese genannt.
Spondylolisthese
Oft auch Wirbelgleiten genannt, kann die Folge einer Spondylolyse sein (die Bezeichnung erfolgt dann als isthmische Spondylolisthese, wobei der Isthmus jener Teil des Wirbelbogens ist, welcher im Rahmen der Spondylolyse frakturiert ist). Dieses Kapitel behandelt ausschliesslich die isthmische Spondylolisthese, welche abzugrenzen ist von der degenerativen Spondylolisthese, welche häufig bei älteren Menschen vorkommt und Folge einer degenerativen Veränderung des Bewegungssegmentes ist. Die isthmische Spondylolisthese entsteht in manchen Patienten mit einer Spondylolyse, umgekehrt gesehen bedeutet dies, dass nicht jeder Patient mit einer Spondylolyse auch eine Spondylolisthese entwickelt. Wie in Abbildung 1a zu sehen ist, wird eine isthmische Spondylolisthese eingeteilt in Grad I-V, abhängig vom Grad des „Abgleitens“ des Wirbels. Grade I-II werden meist als niedrig gradige und III-IV als hochgradige Spondylolisthese bezeichnet. Grad V entspricht einem kompletten „Abfallen“ des Wirbelkörpers vom darunter liegende, was als Spondyloptose bezeichnet wird. Symptome, die eine Spondylolisthese verursachen kann sind Rückenschmerzen, ausstrahlende Beinschmerzen, in fortgeschrittenen Fällen auch ein Kribbeln oder Taubheitsgefühl in den Beinen oder auch eine Schwäche der Beine. Diese Symptome können stabil sein, oder auch im Verlaufe der Zeit zunehmen. Korrelierende dazu kann eine niedrig gradige Spondylolisthese sowohl im Verlaufe der Zeit zunehmen (also beispielsweise von Grad I zu Grad III), als auch über viele Jahre lang stabil bleiben.
Spondyloptose
Bezeichnet eine Spondylolisthese Grad V und verursacht meist stärkere Symptome, also deutliche Rücken- und Beinschmerzen, Schwäche in den Beinen, Unfähigkeit gerade zu stehen. Diese Maximalform, wie in Abbildung 3 zu sehen ist verursacht eine erhebliche Deformität der Wirbelsäule, welche der Körper durch Aktivierung von Kompensationsmechanismen auszugleichen versucht. Die Spondyloptose entsteht meist bei Jugendlichen mit angeborenen geringgradigen Anomalien am Übergang von Lendenwirbelsäule zu Sakrum. Im Zuge des Abgleitens des Wirbels kommt es zu knöchernen Veränderungen an der Spitze des Sakrums wie auch an L5, was als „remodelling“ bezeichnet wird. Da eine Spondyloptose meist deutliche Symptome verursacht ist eine operative Korrektur indiziert.
Einteilung
Typischerweise tritt eine Spondylolyse bei Menschen mit höherem PI Winkel auf und betrifft den Wirbel L5 beidseits (also die Pars interarticularis beider Seiten ist frakturiert). Wie der Tabelle 1 zu entnehmen kann dies als typischer Befund angesehen werden, welcher in den meisten Fällen komplikationslos ausheilt. Was den PI Wert betrifft, siehe Abbildung 1 und 2, so sei erwähnt, dass dieser von Mensch zu Mensch unterschiedlich ist. Wie Abbildung 2a zeigt, ändert sich dieser Wert während der kindlichen Wachstumsphase, um dann während des Erwachsenenalters nahezu konstant zu bleiben. Die Abbildung 2b zeigt, dass der Wert im Erwachsenenalter stark fluktuiert von Mensch zu Mensch, wobei der Mittelwert bei 45° liegt. Ein höherer PI Wert, bedeutet, dass ein Mensch ein höheres Mass an Krümmung der Lendenwirbelsäule aufweist (wie auch der Brust- und Halswirbelsäule). Die erhöhte Krümmung der Lendenwirbelsäule bedeutet, dass die Pars interarticularis unter stärkerer Beanspruchung steht als bei einem Menschen mit niedrigem PI Wert. Aus Studien ist bekannt, dass Menschen mit einer typischen Spondylolyse eine PI Wert von etwa 60° aufweisen. Gelegentlich wird eine der typischen Spondylolyse entgegengesetzte atypische Spondylolyse beobachtet5. Diese betrifft meist junge Kinder, tritt häufig an einem anderen Wirbel als L5 auf und ist oft nur einseitig. Ausserdem weisen diese Kinder meist einen altersentsprechen normalen PI Wert auf. In diesen Fall spricht man von einer atypischen Spondylolyse. In diesen Fällen liegt oft eine strukturelle, angeborene Fehlbildung vor (wie z.b. eine sog. Diastematomyelie oder Spina bifida), welche radiologische ausgeschlossen werden muss. In seltenen Fällen schreitet eine Spondylolyse im Jugendlichenalter zu einer Spondyloptose voran. Dies bewirkt dann eine erhebliche Deformität der Wirbelsäule und verursacht schwere Symptome. Die chirurgische Behandlung der Spondyloptose ist komplex. Von radiologischen Studien weiss man, dass Patienten mit einer Spondyloptose in den meisten Fällen noch begleitende angeborene Fehlbildungen am Übergang von Lendenwirbelbereich zu Steissbein haben, wie beispielsweise formveränderte Facettengelenke zwischen L5/S1 oder Bogenschlussanomalien von S1 und L511; siehe Abbildung 4. Patienten mit den genannten anatomischen Veränderungen sind somit gefährdet eine Spondyloptose zu entwickeln falls sie es zu einer Spondylolyse kommt.
Erkrankungsverlauf
Eine Spondylolyse tritt oft bei jüngeren Menschen auf, und überdurchschnittlich oft bei Athleten6. Wie bereits im Eingangsteil erwähnt, sind Menschen mit einem PI wert im hohen Normbereich (als etwa 60°) anfälliger eine Spondylolyse zu entwickeln. Weiters zählen Sportarten bei denen eine starke Streckung der Lendenwirbelsäule notwendig ist, z.B. Gymnastik, als prädisponierend. Wie aus Studien bekannt ist, heilen jedoch die allermeisten Spondylolysen funktionell aus. Wie der Abbildung 5, welche Daten einer Studie an 376 Athleten mit Spondylolyse, zu entnehmen ist, können 92% aller Patienten mit Spondylolyse nach einer Ruhigstellungsphase soweit heilen, dass sie in Ihre Sportart zurückkehren können6.
Symptome der Erkrankung
Typischerweise kann eine Spondylolyse, eine Spondylolisthese jeden Grades wie auch eine Spondyloptose zu lokalen Schmerzen im Rücken führen. Patienten mit einer spinalen Deformität auf Grund einer höhergradigen Spondylolisthese oder Spondyloptose werden insbesondere muskuläre Schmerzen des Rückens, Beckengürtels und ggf. auch der Muskeln entlang der Brustwirbelsäule haben, was bedingt ist durch die Aktivierung von Muskelgruppen zur Kompensation der Deformität. Die Abbildung 6 zeigte Ergebnisse einer radiologischen Studie, welche zeigt welche Auswirkungen eine Spondylolisthese (in dieser Studie litten die Patienten im Schnitt an einer niedrig gradigen Spondylolisthese) auf das Alignement der gesamten Wirbelsäule hat: sie führe im Schnitt zu einer lokalen lumbalen Deformitäten (PI-LL mismatch), welches Kompensationsmechanismen aktiviert (Zunahme PT), was wiederum Symptome verursachen kann. Eine Spondylolisthese und auch Spondyloptose kann häufig auch zu Symptomen führen, welche bedingt sind durch die Kompression von Rückenmarksnerven auf Höher der Spondylolisthese oder Spondyloptose. Dies führt zu ausstrahlenden Scherzen und auch Kribbeln oder Taubheitsgefühlen in die Beine, in manchen Fällen sogar zu Schwäche einzelner Muskelgruppen in den Beinen und in sehr extremen Fällen auch zu Störungen der Kontinenzfunktion. Es sei erwähnt, dass eine Spondylolyse in den meisten Fällen funktionell ausheilt, was bedeutet, dass die anfänglichen Rückenschmerzen vollständig oder nahezu vollständig verschwinden. Eine niedrig gradigere Spondylolisthese kann in Fällen auch völlig symptomlos sein.
Diagnose
Je nach Symptomen können verschiedene Bildgebungsmodalitäten zur Diagnose notwendig sein. In vielen Fällen wird zunächst ein Röntgenbild im Stehen durchgeführt. Von radiologischen Studien weiss man jedoch, dass eine Spondylolyse im Röntgenbild in mehr als der Hälfte der Fäll nicht nachweisbar ist. Eine CT Untersuchung ist zum Nachweis einer Spondylolyse westlicher besser geeignet. Stellt sich die Frage, ob eine Spondylolyse frisch ist, oder schon länger besteht, so kann ein MRI hilfreich sein. Ein MRI kann weiters hilfreich sein, wenn in die Beine ausstrahlende Schmerzen, Kribbeln oder auch Schwache der Beine besteht. Ein Röntgen des gesamten Körperstammes kann notwendig sein, wenn eine höher gradige Spondylolisthese besteht, welche eine Deformität der Wirbelsäule verursacht (also eine signifikante Reduktion der Lumbalen Lordose, welches Auswirkungen auf das Alignement der gesamten Wirbelsäule haben kann). In manchen Fällen kann es auch sinnvoll sein sogenannte Röntgen- Funktionsaufnahmen der Lendenwirbelsäule anzufertigen. Diese speziellen Röntgenbilder werden in Beugen- und Streckungshaltung der Lendenwirbelsäule gemacht, wobei sich eine fortgeschrittene Instabilität im erkrankten Segment zeigen würde.
Behandlung
Die Therapie einer nachgewiesenen akuten Spondylolyse besteht aus einer konsequenten körperlichen Schonung mit striktem Meiden von axialer Belastung (Heben von Lasten), Beugen/Strecken der Lendenwirbelsäule und auch Rotationen, siehe Tabelle 2. Die Dauer der Ruhigstellung ist unterschiedlich, wobei gezeigt werden konnte, dass es bis zu 12 Monate dauern kann, bis eine ausreichende Symptombesserung besteht (Abbildung 5). Es wurde in Studien gezeigt, dass das Tragen eines Korsetts zur Ruhigstellung zu keinem Besseren Heilungsergebnis führt. Was weiters zu beachten ist: bei vielen jungen Menschen mit Spondylolyse besteht ein niedriger Vitamin D Spiegel. Da dieses Vitamin wichtig für den Knochenstoffwechsel ist, sollte ein Mangel an Vitamin D ausgeglichen werden. Weiters sollten Medikamente vermieden werden, welche einen nachweislich negativen Effekt auf Knochenheilung haben: Kortison, Schmerzmittel aus der Gruppe der „NSAD“, Magenschutzmedikamente aus der Gruppe der „PPI“. Wie bereits erwähnt konnte das Tragen eines Korsetts keinen besseren Therapieerfolge verzeichnen. Aus einige kleinen Studie ist bekannt, dass eventuell das Tragen eines sog. „bone stimulators“, also ein Gerät welches ein elektromagnetisches Feld erzeugt, einen positiven Einfluss auf die Knochenheilung haben kann. Die Ergebnisse einer weiteren Studie an 675 Patient mit akuter Spondylolisthese ohne Spondylolisthese oder mit gering gradiger Spondylolisthese zeigte, dass eine konservative Therapie in 83% der Patienten zu einem guten Ergebnis führte4. Die Ergebnisse dieser Studie sind in Tabelle 3 zusammengefasst. Wie bereits im Eingang erwähnt, heilt die Fraktur der Pars interarticularis in den meisten Fällen funktionell, was bedeutet, dass die Beschwerden verschwinden und die Stabilität des Knochens wieder hergestellt wird. Eine komplette Heilung des Knochens im CT zeigt sich dabei jedoch nur in einem geringen Teil der Patienten.
Wie bereits erwähnt ist der nächste Behandlungsschritt einer Spondylolyse im Falle eines Ausbleibens klinischer Besserung nach konservativer Therapie eine operative Korrektur. Oft wird eine sogenannte „direct pars repair“ in diesen Fällen durchgeführt, also eine Operation, bei der die nicht geheilte Fraktur in der Pars interarticularis mittels eines Fixierungsschrauben ruhiggestellt wird. Darüber hinaus wird meist die nicht geheilte Fraktur operativ „aufgefrischt“ um eine Heilung zu initiieren. Hierbei kommen im Wesentlichen eine von 2 Techniken zum Einsatz, siehe Abbildung 6: eine Fixierung mittels Pedikelschraube und „hook“ sowie eine direkte Verschraubung in der Technik nach „Bucks“.
Die Ergebnisse beider Techniken wurden jüngst in einer Studie aus Korea verglichen, wobei sich zeigte, dass beide Techniken zu einer signifikanten klinischen Besserung bei geringem Komplikationsrisiko führen, wobei jedoch die Technik nach Bucks etwas besser abschnitt. Details hierzu in Abbildung 8.
Eine niedrig gradige Spondylolisthese ist in vielen Fällen nur wenig symptomatisch. Eine Studie an 30 Patienten mit niedrig gradiger Spondylolisthese, welche sich keiner Therapie unterzogen, wurden nach, im Schnitt, 45 Jahren nach Ihrem Wohlbefinden gefragt1. Die Ergebnisse finden sich in Abbildung 9, wobei sich zeigt, dass bei den meisten Menschen mit niedriger gradiger Spondylolisthese auch langfristigen Verlauf keine signifikante Beeinträchtigung der Lebensqualität erfolgt.
Einige Patienten mit Spondylolisthese (insbesondere die mit „instabiler“ niedrig gradiger Spondylolisthese und die Patienten mit Deformität verursachender hoch gradiger Spondylolisthese, siehe Tabelle 1) haben jedoch deutlich mehr Symptome. Oftmals sind es dann nicht nur die Rückenschmerzen, sondern die ausstrahlenden Beinbeschwerden, welche durch die Einklemmung von Nerven verursacht wird, welche die Patienten Behandlung suchen lässt. In diesem Fall kann eine interventionelle Schmerztherapie einigen Patienten für eine gewisse Zeit Linderung verschaffen. Sind alle Massnahmen erschöpft, so bleibt die operative Sanierung. In den meisten Fällen wird der behandelnde Arzt eine Form der Dekompression (von Nerven) und Stabilisierung mittels Schrauben vorschlagen. In ausgewählten Fällen kann auch nur eine Dekompression ohne Stabilisierung erfolgen, jedoch besteht dabei das Risiko das die Spondylolisthese dann nach der Operation weiter zunimmt und schlussendlich eine zweite Operation zur Stabilisierung notwendig ist. Für niedrig gradige isthmische Spondylolisthese gibt es mehrere chirurgische Techniken, welche in Tabelle 4 ausgeführt sind. Es ist zu beachten, dass nicht jede Technik an jedem Patienten angewandt werden kann. Die Ergebnisse der angeführten Techniken sind im Grund ähnlich, wobei es jedoch Evidenz gibt, dass die PSF Technik für eine isthmische Spondylolisthese nicht die beste Option ist. Weiter gibt es Evidenz, dass wenig invasivere Techniken (OLIF, XLIF, misTLIF)2 sowie die sog, ALIF Technik10 zu einem etwas besseren Ergebnis führen als die traditionelle, offene OP-Technik (TLIF). Es ist jedoch zu beachten, dass diese weniger invasiven Techniken ein spezielles Risikoprofil aufweisen, über die der Patient Bescheid wissen muss. Schlussendlich muss der Patient abwägen ob ihm die Vorteile einer wenig invasiven OP mehr wert sind, als die möglichen Risiken der Techniken, die zu einem (etwas) besseren operativen Ergebnis führen (ALIF, OLIF, XLIF, misTLIF). Welche Technik schlussendlich auch angewandt wird, die Patienten erfahren eine deutliche Besserung der Beschwerden. Tabelle 4 sowie Abbildungen 10a-10c geben eine Übersicht der chirurgischen Techniken, die eben genannte wurden. Abbildungen 10 und 12 zeigen nochmals die Unterschiede der operativen Ergebnis zwischen einer Technik ohne Bandscheibenersatz (PSF) und der klassischen offenen Operation mit Bandscheibenersatz (TLIF) verglichen mit misTLIF und ALIF.
Was eine Grad III und IV Spondylolisthese betrifft, so werden die meisten Chirurgen die klassische offene OP-Technik (TLIF) anwenden. Die operative Korrektur einer Spondyloptose ist komplexer und etwas kontroverser. Hierbei kommen entweder Techniken zur Anwendung, bei der keine Korrektur de Deformität erfolgt, sondern der lumbosakrale Übergang nur fixiert, wie die sog. transsakrale in-situ Fixierung nach Bohlmann. Findet sich eine signifikante Deformität einhergehend mit der Spondyloptose, so werden in der Regel OP-Techniken gewählt bei denen diese Deformitäten korrigiert werden kann, wie die Technik nach Gaines. Hierbei wird zuerst ein erster Operationsteil durch einen Schnitt am Bauch durchgeführt, um im Anschluss dann mittels Hautschnitt am Rücken die Deformität zu korrigieren. Eine weitere OP-Technik besteht in einem Zugang nur durch den Rücken, wobei ein Teil von L5 und die Spitze des Kreuzbeines reseziert werden, bevor es zu einer Korrektur der Deformität kommt. Alle korrigierenden Techniken haben eine mögliche Schädigung der L5 Nervenwurzel als spezifische Komplikation.
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